計測キットについて

計測キットのご使用ありがとうございました！お計りいただいた数値を以下に入力の上、
送信ください。
※マークの項目は入力必須となります。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
・当フォームは、おしゃれシニアグラス・老眼鏡 i4U にて、すでにシニアグラス商品をご注文済みの方専用の数値送信専用フォームです

・楽天市場店にてご注文の方は、楽天市場専用フォームをご利用ください。

・計測していただいた数値のご連絡には計測キット同封の「数値ご連絡票」無料ハガキやFAX・お電話にも対応しております。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

お客様に関して
お客様番号
ご注文者名※
生年月日 年 月 日
メールアドレス※
メールアドレス確認※
お電話番号
都道府県
ご注文商品に関して
ご注文サイト 
受注番号 
計測数値記入欄
フレームタイプ 度数※ 顔幅※ 奥行き※ ＰＤ値※
右 mm
計測シート（１）の数値です		 mm
計測シート（２）の数値です		 mm
計測シート（３）の数値です
メガネカラー 左
計測用レンズで確認
フレームタイプ 度数 顔幅 奥行き ＰＤ値
右 mm mm mm
メガネカラー 左
フレームタイプ 度数 顔幅 奥行き ＰＤ値
右 mm mm mm
メガネカラー 左
ご意見・ご要望
お届け希望日・時間帯がございましたら、こちらにご記入ください


＜送信前の注意事項＞

ご注文時の情報と異なる内容を入力された場合、照合に時間を要し、ご注文いただきましたけシニアグラスの製作開始まで、通常よりもお時間がかかる原因となります。入力の際は、計測キットに同封した「数値ご連絡票」をお手元にご用意の上、ご入力をお願いいたします。

よろしければアンケートにお答えください
計測キットの
使い方はすぐに
理解できましたか？		 はい
いいえ（質問をして理解できた）
いいえ（質問はしなかった）
当店をご利用いただいた理由をお答えください。（複数回答可） デザイン
価格
レンズの品質
フレームの品質
計測キットを使った販売システム
こだわり全般
その他
よく読む本、雑誌を
教えてください。
(ジャンル問わず)
店舗運営の参考にさせて頂きます。
こちらへご記入ください。